Отравление барбитуратами

Производные барбитуровой кислоты. В медицине используются как снотворные и болеутоляющие средства, но формируют зависимость. Пользуются популярностью среди наркоманов (барбитуроманов). Вследствие высокой толерантности и пациенты, получающие препарат по врачебному назначению, и наркоманы часто превышают допустимую дозу. Передозировка имеет характерные симптомы: потеря сознания, угнетение дыхания, кома. Своевременная первая помощь может спасти пострадавшего.

Причины

По медицинским показаниям это лекарство применяют для оказания седативного, снотворного, противосудорожного действия. Как наркотики используются для эффекта, подобного опьянению алкоголем. Барбитуровая наркомания — тяжелая зависимость с опасными последствиями.

Физической причиной почти всегда бывает передоз, то есть, превышение дозировки. Касается это и принимающих таблетки в лечебных целях, и наркоманов, ожидающих получения эффекта, и суицидников, решивших подобным способом свести счеты с жизнью.

Социально-психологические причины:

1. Хроническое отравление барбитуратами аналогично хроническому алкоголизму. Сначала снотворное на ночь, чтобы крепче спать. Положительный эффект инициирует частый прием лекарства. При отмене возникает тяжелый абстинентный синдром: при общей слабости, тошноте и бессоннице — яркие галлюцинации, рвота, судороги по типу эпилепсии, далее кома и, возможно, смерть. Если продолжить прием, то симптомы те же, но уже от передоза.
2. Суицидальные попытки. Возраст потенциальных самоубийц 15 — 30 лет (попытка ухода от сложных бытовых, социальных, психологических проблем) и 70 — 85 лет (желание уйти, чтобы не стать обузой, не испытывать боли и т.п.). Почти 85% всех случаев передозировки.
3. Случайное превышение дозировки. Следствие неграмотного самолечения и превышения максимально допустимой дозировки, «чтобы быстрее помогло».
4. Нарушение экскреции. Вызвано патологией почек и/или печени, замедляющих метаболизм. При регулярном приеме снотворное накапливается в тканях, вызывая интоксикацию. Симптоматика нарастает постепенно, и своевременное распознавание проблемы дает хорошие прогнозы на излечение.
5. Наркомания. Для лекарственных средств этой группы характерно развитие толерантности, поэтому для достижения нужного эффекта требуется постоянное повышение разовой дозы, и критическая достигается всего через 4 — 6 мес. от первого применения.
6. Криминальная. Единственная ситуация, где пострадавший оказывается жертвой, которой снотворное подсыпали тайком (для ограбления, изнасилования и т.п.), поэтому концентрации отравляющего вещества очень высоки.

Симптомы острого отравления барбитуратами

По степени опасности и последствиям превышает опиатную зависимость. Передозировка (острая интоксикация) возникает при употреблении препаратов в дозировках, значительно превышающих терапевтические.

Клиническая классификация, определяющая степень тяжести:

1. Легкая. Работа жизненно важных процессов не имеет значимых изменений. Отмечаются симптомы, проходящие в течение одного — двух дней и не требующие госпитализации: тошнота, нарастающие последствия приема токсина.
2. Средняя. Характеризуется сопорностью (оцепенением) с некоторыми нарушениями сознания или делирием (расстройством психики), иногда поверхностная кома (с сохранением естественных движений конечностей и некоторой лицевой мимики). Основные признаки кислородного голодания (гипоксии) отсутствуют. Мышечные рефлексы и тонус ослаблены. Нужна госпитализация.
3. Тяжелая. Видимые патологии: дыхательная недостаточность, коматоз, высокая температура, сужение зрачков (миоз), при нахождении в неподвижности более 8-ми часов — синдром позиционного сдавления (сдавливание мягких тканей под собственным весом тела). Показания к реанимации в отделении токсикологии.
4. Крайне тяжелая. Максимально яркая картина интоксикации. Пострадавший перестает дышать, развивается острая сосудистая недостаточность (сосудистый коллапс), критично низкое АД. Без срочной помощи через 1-2 часа состояние закончится остановкой сердца и летальным исходом.

Симптомы

Симптоматика изменяется в зависимости от стадии:

1. Засыпание. При сонливости, апатии, снижении реакции на раздражители контакт с больным пока возможен. Длительность этапа зависит от количества принятого препарата, в среднем от 20-ти минут до часа. Рвота и тошнота, если таблеток принято много.
2. Поверхностная кома. Контакт с пациентом утрачен. Температура повышается до 40°C, затрудняется глотание, угнетается кашлевой центр, в ответ на боль — слабое рефлекторное движение и кратковременное расширение зрачков. Язык западает.
3. Глубокий коматоз. Рефлексов нет, состояние смертельно опасно. Дыхание угасает вследствие угнетения деятельности ЦНС. Падение АД, температуры тела. Тахикардия, расширение значков, слюнотечение, бронхорея (обильное отделение кашлевой мокроты). Нарушение гемодинамики (движения крови по сосудам). Требуется срочная медикаментозная поддержка. При длительности стадии развиваются пролежни, пневмония. Вероятно развитие почечной недостаточности.
4. Пробуждение, посткоматоз: медленное восстановление всех жизненно важных функций — возвращение к жизни. В начальном периоде возможна плаксивость, возбуждение психомоторики, патология сна. Не исключены делирий, депрессия, нестабильность эмоций, координации и другие невропатологии. После клинической смерти могут выявиться и сохраняться пожизненно признаки постреанимационной болезни, не исключены стойкие изменения ССС, МПС, недостаточность функций печени, церебральных систем.

Неотложная помощь

Срочные меры при острой барбитуратной интоксикации состоят из удаления яда из желудка и крови, поддержке дыхания и ССС:

1. Для удаления токсинов необходимо промывание желудка до светлых вод. Если больной в сознании, то можно выпить много теплой воды, а затем принять рвотное. Пациенту в коме желудок промывают через зонд. Эффективность процедуры зависит от времени, прошедшего с момента отравления.
2. Если человек не дышит, после отсасывания содержимого бронхов его интубируют и подключают к аппарату ИВЛ. При менее выраженных изменениях проводят стимуляцию аналептиками.
3. Профилактика пневмоний проводится введением антибиотиков и жаропонижающих средств.
4. Для восстановления тонуса сосудов применяют сосудосуживающие препараты, для стимуляции сердца — гликозиды быстрого действия, при его остановке вводят адреналин с последующим массажем через грудину.

Мнение эксперта. Людей, умирающих от передозировки барбитуратами, в сто раз больше, чем от героина. Иногда человек погибает оттого, что ему не была оказана первая помощь.

Поэтому клинические рекомендации (настольная книга персонала СМП) включают советы по мероприятиям до прибытия специалистов:

• дать выпить 1 л теплой воды и активированный уголь, вызвать рвоту, согреть;
• при отсутствии сознания уложить больного на левый бок для предотвращения западания языка и обеспечить проходимость дыхательных путей;
• расстегнуть верхние пуговицы одежды;
• не оставлять пострадавшего одного;
• найти в помещении предметы, указывающие, какие и сколько таблеток принял или мог принять человек, чтобы дать больше информации работникам экстренной бригады;
• обеспечить доступ воздуха.

Диагностика

Первичный диагноз отравления лекарством ставит врач скорой, прибывшей по вызову. Затем его подтверждают в клинике по результатам анализов и аппаратных исследований:

1. Клиническая диагностика. Физикальный метод основан на данных, полученных от пациента и его близких, результатах визуального осмотра и оценки признаков: реакции на внешние раздражители, цвета кожи, показателей АД, пульса, температуры, нарушения дыхания, наличие/отсутствие гипоксии, ясность/заторможенность/потеря сознания, работы сердца.
2. Лабораторные анализы. Исследуется кровь на общий и биохимический анализ или используют тест-полоски «иммунохром-барбитураты.
3. Аппаратное обследование: уточнение диагноза и выявление патологий легких, головного мозга, сердца и др.

Лечение

Основные принципы терапии основаны на удалении токсинов из организма, поэтому в комплекс мероприятий обязательно включают промывание желудка как при вызове СМП, так и в стационаре, и после этого дополнительно ставят очищающие капельницы, а при необходимости проводят гемодиализ и/или плазмаферез.

Антидот на барбитураты вводится струйно, пока больной не очнется, или, при достижении максимальной разовой дозы, ежедневно.

Интубирование, ИВЛ и пр. мероприятия, произведенные специалистами СМП, теперь контролируются в клинике.

Инфузионные средства подбираются с учетом самочувствия пациента и направлены на поддержание и восстановление функций ССС, легких, печени и почек.

Осложнения и прогнозы

Передозировка вызывает необратимые изменения, поэтому прогнозы неблагоприятные. Удается спасти только 85%, из которых 40% страдают нарушениями психики и патологиями внутренних органов. При отравлении легкой и средней степеней пострадавшего удается восстановить полностью в течение недели, без выраженных последствий.

Важно! Опасное и частое (до 35%) осложнение после комы и гипоксии — поражение и отек мозга. Является причиной умственной несохранности, поражения ЦНС, моторики, печеночной и/или почечной недостаточности.

Литература:

1. Лужников Е.А. Медицинская токсикология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 952 с.
2. Громов М.И., Шилов В.В. Тактика экстракорпорального очищения крови в токсигенной стадии острых отравлений. — СПб.: Юнполгираф, 2011. — 89 с.
3. Лодягин А.Н., Ливанов И.А. Острые отравления лекарственными средствами группы Т43.0—Т43.9. — СПб.: ФГБОУ ВО «Северо-западный государственный медицинский университет им.И.И. Мечникова» МЗ РФ, 2018. – 72 с.